(Tauch-) Reisen in die Tropen

MALARIA

Malaria bedeutet auf Lateinisch „schlechte Luft“. Es ist die häufigste durch Parasiten (Plasmodien spp.) verursachte Infektionskrankheit. Synonyme für Malaria sind das Wechselfieber, das Sumpffieber oder das Schwarzwasserfieber. Die klassische Übertragung erfolgt durch die  weibliche Anopheles-Mücke (Abb. 2), die zur Eireifung menschliches Blut benötigt.

Alternative Übertragungsmöglichkeiten sind:

•  Übertragung durch Bluttransfusionen, Nadelstichverletzung, Transplantation
• „Flughafen-Malaria“ bzw. „Gepäck-Malaria“
• Von der Mutter auf das Kind (kongenital)

Die Malaria gehört zu den drei „major killer diseases of the world“ nach Tuberkulose und AIDS. Im Jahr 2021 gab es circa 247 Millionen Krankheitsfälle weltweit (WHO, 2022), 92 Prozent leben auf dem afrikanischen Kontinent. Das ist ein Anstieg von zwei Millionen im Vergleich zum Jahr 2020.Die Malaria forderte im Jahr 2020 etwa 625.000 Todesopfer (70 Prozent davon Kinder unter fünf Jahren, in Afrika alle zwei Minuten) (WHO, 2022). Auch hier zeigt sich ein deutlicher Anstieg zum Vorjahr, was sich durch die Verschlechterung oder gar Einstellung von Bekämpfungsstrategien dieser Infektionskrankheit im Rahmen der COVID-19-Pandemie vor allem in Afrika erklären lässt.

Die Malaria ist in fast allen tropischen, aber auch in subtropischen Ländern, allerdings nicht oberhalb von 2.500 Meter beziehungsweise oberhalb von 1.500 Meter in den Tropen und vor allem im subsaharischen Afrika (Nr. 1 Kenia), in Südostasien, in Zentral- und Südamerika sowie im Südpazifik verbreitet (endemisch). Weltweit ist die Malaria in 84 Ländern mit zusammen mehr als drei Milliarden Menschen endemisch. Im Jahr 2020 wurden in Deutschland 366 Fälle gemeldet, die zu 94 Prozent der Infektionen in Afrika erworben wurden. Dies stellt einen markanten Rückgang der Fallzahlen infolge der  Reisebeschränkungen bedingt durch die COVID-19-Pandemie dar.  Abbildung 3 zeigt die weltweite Verteilung der Malaria.

Die Malaria hat eine Inkubationszeit von sechs bis 28 Tagen, teilweise deutlich länger nach Stich einer infizierten Mücke. Klinisch ist sie charakterisiert durch schlagartig auftretende Symptome mit Wechselfieber über 38,5 Grad Celsius und Schüttelfrost sowie Muskel-, Gelenk- und Rückenschmerzen, Bauchschmerzen mit und ohne Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, Kopfschmerzen und Müdigkeit sowie teils trockenem Husten. Eine rasche Vorstellung beim Arzt oder im Krankenhaus bei entsprechendem Aufenthalt in einem Malaria-Gebiet ist dringend empfehlenswert. Weiterhin können sich laborchemische Infektzeichen, eine Blutarmut sowie eine Leberwerterhöhung zeigen. Komplikationen können Krampfanfälle, Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Koma, Lähmungen, Volumenmangel-Schock, ein akutes Lungen- und Nierenversagen bis hin zum Tod sein. Die Diagnostik erfolgt mittels Blutuntersuchung mit Nachweis von Plasmodium-Parasiten im Blut. Therapieoptionen sind verschiedene Malariamittel (zum Beispiel Atovaquone/Proguanil (Malarone); Artemeter/Lumefantrin (Riamet)), eine ausreichende, aber nicht unbedachte Flüssigkeitsgabe, Wadenwickel, fiebersenkende Medikamente wie Paracetamol oder Novaminsulfon (kein Aspirin, Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen). Eine regelmäßige Blutkontrolle ist wichtig, um bei schweren Blutungen eine Bluttransfusion rechtzeitig durchführen zu können.

Zur Prophylaxe der Malaria gehört neben einer medikamentösen Prophylaxe eine konsequente und deutlich wichtigere sowie effektivere Expositionsprophylaxe. Dazu gehören:

• Nicht während der Dämmerung und nachts im Freien aufhalten
• Lange, bedeckende Kleidung tragen
• Verwenden von Moskitonetzen
• Repellentien (Antibrumm, Nobite, Autan)

Zur Chemoprophylaxe (medikamentösen Prophylaxe) sind verschiedene Präparate zugelassen, die vom Reisemediziner nach vorausgegangener reisemedizinischer Beratung, wie sie auch durch die Ärzte des Medical Boards von aqua med durchgeführt wird, entsprechend rezeptiert werden können.

DENGUE-FIEBER

Das Dengue-Fieber wird durch das Dengue-Virus (Flaviviren) übertragen. Der Vektor, dieser einer der häufigsten Infektionskrankheiten der Welt, sind Stechmücken der Gattung Aedes aegypti (Gelbfieber-Mücke) sowie der Gattung Aedes albopictus (Asiatische Tigermücke). Es gibt vier unterschiedliche Dengue-Virus-Typen (DENV), DENV-1 bis DENV-4, die eine typenspezifische Immunität verleihen, sodass man sich tatsächlich mit jeder einzelnen der vier Typen trotz vorausgegangener Dengue-Virus-Infektionen anderer Typen infizieren kann. 

Die Abbildung 4 zeigt die weltweite Verbreitung des Dengue-Fiebers. In Deutschland zeigen sich jährlich steigende Fallzahlen von Dengue-Virus-Infektionen bisher ausschließlich bei Reiserückkehrern. Vorwiegend von Reisenden, die sich in ostasiatischen Ländern, allen voran Thailand sowie Indien, Indonesien, Vietnam, Malaysia und Sri Lanka aufhielten. Seit 2010 kommt es im Rahmen der Verlagerung der Vektoren auch zu Dengue-Infektionen in südeuropäischen Regionen wie Frankreich, Madeira, Griechenland und Kroatien. Bisher ist keine spezifische Therapie verfügbar. Die Gründe für die Ausbreitung des Dengue-Fiebers liegen vor allem in der in den letzten 50 Jahren stark zugenommenen und weiterhin zunehmenden internationalen Reisetätigkeit, der Erderwärmung, der  Verstädterung und damit auch der Verslumung großer städtischer Gebiete in Entwicklungsländern, der Überbevölkerung, der Armut sowie dem Zusammenbruch der öffentlichen Gesundheitsstrukturen und Hygienedienste.

Klinisch präsentiert sich das Dengue-Fieber, das eine Inkubationszeit von zwei bis acht (maximal 14) Tagen nach Stich einer infizierten Mücke aufweist, mit schlagartig auftretenden Symptomen mit Fieber über 38,5 Grad Celsius, Schüttelfrost, Muskel- und Gelenkschmerzen, Bauchschmerzen mit und ohne Übelkeit/Erbrechen, teils stärksten Kopfschmerzen, Augenschmerzen mit gegebenenfalls Rötung (Konjunktivitis), einem Hautausschlag (Exanthem), der sich vom Stamm auf Gesicht und Extremitäten ausbreitet, Juckreiz sowie Lymphknotenschwellungen insbesondere im Nacken-Hals-Bereich. Das klassische Dengue-Fieber ist häufig eine abrupt beginnende, selbstlimitierende, kurz dauernde Erkrankung. Zum Virusnachweis werden molekularbiologische Nachweismethoden (direkter Proteinnachweis im Schnelltest, PCR, Serologie) verwendet. Blutarmut bei Blutungen, erhöhte Leber- und Nierenwerte können laborchemisch gesehen werden. Gefürchtete Komplikationen eines schweren Dengue-Fiebers sind eine ausgeprägte Blutungssymptomatik im Sinne des Dengue-Hämorrhagischen-Fiebers (DHF) mit Schleimhautblutungen aus Mund und Nase, obere und untere Blutungen aus dem Magen-Darm-Trakt und vaginale Blutungen, Einblutungen der Haut (Petechien) sowie das Dengue-Schock-Syndrom.
Bei Kindern verläuft das Dengue-Fieber häufig besonders schwer. Der Verlauf des Dengue-Fiebers geht regelmäßig mit langen Erholungsphasen mit schweren Erschöpfungszuständen einher. Diese Erschöpfungszustände mit Müdigkeit und Lethargie können Wochen anhalten. Zudem sind, wie bereits oben erwähnt, Folgeinfektionen (Zweit-, Dritt-, Viertinfektion) möglich, denn nach durchgemachter Erkrankung besteht nur wenige Wochen Schutz durch  Antikörper. Daher besteht im Anschluss einer vorausgegangenen Infektion in Endemiegebieten das Risiko für ein erneutes Dengue-Fieber mit häufig schwererem Verlauf.

Wie bereits erwähnt ist keine spezifische antivirale Therapie verfügbar, sodass eine supportive Therapie (unterstützend) durch Flüssigkeitsgabe, fiebersenkende Medikamente wie Paracetamol oder Novaminsulfon erfolgt. Wie bei der Malaria auch sollten keine der folgenden Präparate aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos eingenommen werden: Aspirin, Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin und Naproxen. Regelmäßige Blutkontrollen zur frühzeitigen Erkennung von Blutungen sollten durchgeführt werden, sodass bei schweren Blutungen die frühzeitige Transfusion von Blutprodukten erfolgen kann.

Durch diese oben genannten Maßnahmen kann eine Senkung der Sterblichkeit des schweren Dengue-Fiebers von 20 auf ein Prozent durch adäquate stationäre Therapie erreicht werden. Es besteht erst seit kurzer Zeit die Möglichkeit zur Impfung. Es steht bereits seit einigen Jahren ein Impfstoff für in Endemiegebieten Lebende zur Verfügung. Zum Zeitpunkt der Entstehung dieses Artikels wurde der im Dezember 2022 von der Europäischen Arzneimittel-Agentur EMA zugelassene Lebendimpfstoff (Qdenga) gegen alle vier Serotypen (DENV-1–4) zur Prävention des Dengue-Fiebers im Februar 2023 auf dem deutschen Markt verfügbar. Eine Expertenkommission der Ständigen Impfkommission (STIKO) arbeitet aktuell noch an einer Impfempfehlung für Reisende.

CHIKUNGUNYA-FIEBER

Das Chikungunya-Fieber wird durch das Chikungunya-Virus (Togaviren) übertragen. Als Vektor fungieren wie beim Dengue-Fieber auch Stechmücken der Gattung Aedes albopictus (Asiatische Tigermücke). Das Wort „Chikungunya“ ist eine bildliche Beschreibung eines vor Schmerzen gebückt gehenden Mannes und wurde erstmals 1952 in Tansania isoliert. Es existiert keine spezifische Therapie.

Nach einer Inkubationszeit von zwei bis sieben (maximal zwölf) Tagen nach Stich einer infizierten Mücke zeigen sich plötzlich auftretende Symptome mit Fieber über 38,5 Grad Celsius, häufig biphasisch. Die zweite Fieberwelle stellt sich oft niedriger dar als die erste und wird nicht selten begleitet durch ein feinfleckiges Exanthem (Ausschlag). Zudem zeigen sich Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen sowie schwere Gelenkschmerzen (klinisch auffälligstes Symptom). Gelenkschwellung und -steifheit können zur völligen Immobilisation führen und in etwa der Hälfte der Patienten bleiben Gelenkbeschwerden länger als einen Monat bestehen, teilweise bis zu Monaten und Jahren. Letztere Symptomatik war namensgebend für diese Tropenerkrankung und ist charakteristisch zur Diagnosestellung dieses tropischen Fiebers.

Zum Virusnachweis werden molekularbiologische Nachweismethoden (PCR, Serologie) verwendet. Auch beim Chikungunya-Fieber existiert keine Kausaltherapie, sodass fiebersenkende Medikamente sowie Präparate zur Linderung der Gelenkbeschwerden Mittel der ersten Wahl sind. Abbildung 5 zeigt die weltweite Verteilung des Chikungunya-Fiebers.

GELBFIEBER

Das Gelbfieber wird übertragen durch das Gelbfieber-Virus (Flaviviren). Der Vektor sind Stechmücken der Gattung Aedes aegypti (Gelbfieber-Mücke besonders in Afrika) und der Gattung Haemagogus (besonders in Südamerika). In Südamerika gibt es circa 200–300 Fälle/ Jahr; in Afrika sind Gelbfieber-Fälle um ein Vielfaches höher (Meldelücke laut WHO). In den Jahren 2001 bis 2020 wurde dem RKI keine Gelbfieber-Erkrankung in Deutschland übermittelt. Diese Tropenerkrankung ist impfpräventabel, das heißt, es existiert wie unten erwähnt eine Impfung.

Klinisch äußert sich das Gelbfieber, was daher auch zu den hämorrhagischen Fiebern gezählt wird, vor allem durch Blutungszeichen. Eine unmittelbare ärztliche Vorstellung ist zwingend erforderlich und engmaschige Laboruntersuchung dringend empfehlenswert. Molekularbiologische Nachweismethoden (PCR, Serologie) aus Blut und Urin können das Gelbfiber-Virus sicher identifizieren. Es existieren analog zu den zuvor besprochenen tropischen Viruserkrankungen keine spezifischen Therapien, sodass die Therapie mit fiebersenkenden und schmerzstillenden Medikamenten erfolgt.

Eine Gelbfieberimpfung kann bei entsprechender Indikation durch eine Gelbfieberimpfstelle verabreicht werden und ist laut WHO einmal im Leben und nach kürzlicher Aktualisierung der STIKO-Empfehlung in Deutschland einmal nach zehn Jahren aufzufrischen.  Abbildung 6 zeigt die weltweite Verbreitung des Gelbfiebers.

JAPANISCHE ENZEPHALITIS (JE)

Die Japanische Enzephalitis (JE) wird durch das JE-Virus aus der Gattung der Flaviviren übertragen und kommt fast ausschließlich in Asien vor. Erst im letzten Jahr (2022) wurden erstmals auch Fälle einer natürlichen Übertragung im Norden von Australien gemeldet. Der Vektor sind Stechmücken der Gattung Culex, deren wichtigste Reservoire Vögel und Schweine, aber auch Wasserbüffel und andere Haustiere darstellen.

Weltweit stellt die Japanische Enzephalitis die zahlenmäßig häufigste Ursache viraler Hirnentzündungen und in vielen ländlichen Regionen Asiens ein ernstes Gesundheitsproblem dar. JE tritt hauptsächlich in der Nähe landwirtschaftlicher Betriebe auf, da für diese Art von Stechmücken Reisfelder ideale Brutplätze und Nutztiere ein wichtiges Virusreservoir darstellen. Die Inkubationszeit beträgt zwei bis 15 Tage nach Stich einer infizierten Mücke.

Klinisch geht die JE mit einer unspezifischen grippalen Symptomatik mit Fieber über 38,5 Grad, Halsschmerzen, Problemen mit der Atmung, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Schwindelzuständen sowie mit Zeichen der Gehirnentzündung (Enzephalitis) mit Halluzinationen, Lähmungen, Krämpfen und Koma einher. Die JE ist eine der ernstesten Gehirnentzündungen mit einer Sterblichkeit von etwa 30 Prozent sowie hohen Rate an Folgeschäden bei Überlebenden von etwa 35 Prozent. Eine klinische Diagnose ist aufgrund der unspezifischen Beschwerden kaum möglich, sodass Laboruntersuchungen mit molekularbiologischen Nachweismethoden (PCR, Serologie) aus Blut und Urin für die Diagnose der JE erforderlich sind. Es sind nur symptomatische Therapiemaßnahmen möglich.

Die JE ist zusammen mit dem Gelbfieber eine der wenigen impfpräventablen Erkrankungen, die durch Mücken übertragen werden. Die Impfung wird zweimalig appliziert mit einem Mindestabstand an Tag 0 und 7. Nach der zweiten Dosis besteht eine Schutzwirkung von bis zu zwei Jahren, dann muss erneut mit einer Impfung aufgefrischt werden. Abbildung 7 zeigt das Verbreitungsgebiet der Japanischen Enzephalitis.

Weiterhin zeigt Abbildung 8 die ausgesprochene Notwendigkeit im Rahmen der Vektorbekämpfung Reservoire für Stechmücken, in diesem Fall der Gattung Aedes, konsequent zu bekämpfen. Das ist vor allem durch Aufklärung in der Bevölkerung und konsequente Umsetzung und Überwachung der örtlichen Behörden möglich.

ZIKA-VIRUS

Die Übertragung des Zika-Virus erfolgt, wie auch die Übertragung des Dengue- und Chikungunya-Virus, durch Stechmücken der Gattung Aedes, vorwiegend Aedes aegypti. Er wurde erstmals 1947 im Zika-Wald in Uganda aus Affen isoliert und beschrieben. Im Verlauf gab es spontane Ausbrüche weltweit, wie zum Beispiel 2007 in Mikronesien (Yap), 2013 in Französisch-Polynesien, 2014 in Neukaledonien, den Cook- und Osterinseln sowie der populärste Ausbruch im Jahr 2015 in Brasilien mit einer ungewöhnlich rapiden Ausbreitung in Südamerika, der Karibik und im Süden der USA. Weiterhin kam es parallel auch zu Infektionen mit dem Zika-Virus auf Samoa, Tonga und in Südostasien. Abbildung 9 zeigt die Verbreitungsgebiete der Zika-Virus-Infektion.

Die Übertragung erfolgt neben der Übertragung durch den Wirt (Aedes-Stechmücke) auch durch Bluttransfusion und von der Mutter auf das ungeborene Kind. Eine sexuelle Übertragung, insbesondere von Mann zu Frau, ist ebenfalls möglich. Epidemiologisch ist der rasante Anstieg von Zika-Virus-Infektionen im Jahr 2015 in Südamerika vor allem mit der im Folgenden geschilderten einhergehenden Fehlbildung von Neugeborenen mit der Fußballweltmeisterschaft 2014 in Brasilien assoziiert. Durch weltweite Reisen vor allem aus den zuvor bereits Zika-Virus-endemischen Regionen der Welt, wie den Pazifikstaaten und Südostasien nach Brasilien kam es zu einer völlig neuen Zirkulation des Virus und Affektion der bis dahin für dieses Virus weitgehend naiven Bevölkerung. Die Inkubationszeit beträgt drei bis vier Tage nach Stich einer infizierten Mücke. Die Infektion mit dem  Zika-Virus verläuft in 80 Prozent der Fälle asymptomatisch. In den übrigen Fällen zeigen sich fast ausschließlich milde Symptome wie erhöhte Temperatur, Kopf- und Gliederschmerzen, Hautausschlag und eine mögliche Konjunktivitis (Bindehautentzündung, typisch für fieberhafte Viruserkrankungen, Symptome wie die des Dengue-Fiebers). Die Symptome klingen nach circa einer Woche ab und es kommt nur vereinzelt zu schwerer Symptomatik mit Todesfällen.

Großflächige Beachtung fand die Zika-Virus-Infektion durch Hirnfehlbildung mit geistiger Behinderung und neurologischen Schädigungen bei Neugeborenen bei Zika-Virus-Infektion während der Schwangerschaft.

Die Diagnostik erfolgt anhand molekularbiologischer Nachweismethoden (PCR, Serologie) aus Blut und Urin. Bisher sind keine spezifischen Therapien verfügbar. Eine symptomorientierte Therapie mit fiebersenkenden und schmerzstillenden Medikamenten ist vordergründig.

Reisemedizinische Relevanz hat die Zika-Virus-Infektion bei symptomatischen und asymptomatischen schwangeren Reiserückkehrerinnen beziehungsweise Männern mit schwangerer Partnerin oder bei bestehendem Kinderwunsch. Hier besteht unter anderem durch sexuelle Übertragung die Gefahr einer Transmission von Mutter auf das Ungeborene mit möglichen oben genannten teils schweren Fehlbildungen des Gehirns. Eine Blutdiagnostik bei Reiserückkehrern aus entsprechenden Endemiegebieten kann Klarheit darüber bringen, ob eine Infektion durchgemacht wurde.

REISEMEDIZINISCHE UND IMPFBERATUNG

Vor jeder (Tauch-)Reise in tropische Gebiete sollte mit einer ausreichenden Vorbereitungszeit eine Konsultation bei einem Reisemediziner stattfindet. aqua med bietet als Service für seine Kundinnen und Kunden eine solche Beratung jederzeit kostenfrei an. Diese Beratung ersetzt aber nicht die persönliche Vorstellung bei einem in Reisemedizin geschulten Arzt, der schließlich auch die notwendigen Rezepte für Reiseimpfungen ausstellt und diese auch durchführt.

Nach Durchsicht des Impfpasses sollten zunächst Standardimpflücken (Tetanus, Keuchhusten, Diphterie und Kinderlähmung) und Indikationsimpfungen für Personen ab 60 Jahre sowie mit Vorerkrankungen (Pneumokokken, Gürtelrose und Influenza (Virusgrippe)) geschlossen werden. Anhand des Reiseziels ergibt sich die Indikation für eine  Reiseimpfung sowie im Falle von Malaria-Endemiegebieten die Indikation für eine medikamentöse Chemoprophylaxe oder für die Notfalltherapie (Stand-by-Therapie).

Sonnen- und Mückenschutzmittel sollten in ausreichender Weise in Deutschland erworben und auf Reisen mitgeführt werden. Für eine konsequente Expositionsprophylaxe vor Stechmücken sind folgende Empfehlungen entscheidend, die Tag und Nacht beachtet werden sollten:

• Lange körperbedeckende Kleidung tragen
• Nicht während der Dämmerung und nachts im Freien aufhalten
• Verwenden von geeigneten Moskitonetzen
• Ausreichend wirksame Repellentien (Nobite, Antibrumm, Autan  tropical)

Die INFO-BOX 3 gibt kurz und bündig die wichtigsten Hinweise zu Reisen in die Tropen wieder.

ZUSAMMENFASSUNG

Zusammenfassend sind (Tauch-)Reisen in die Tropen sicher und gehen bei entsprechend guter Vorbereitung und Durchführung mit einem überschaubaren Risiko für oben genannte Infektionskrankheiten einher. Die reisemedizinische Beratung ist ausgesprochen zu empfehlen. Die konsequente Durchführung aller oben genannten Maßnahmen einer Expositionsprophylaxe sind stets zu beachten. Im Falle eines unklaren Fiebers in den Tropen ist immer ärztlicher Kontakt im Aufenthaltsland zu suchen. Das gilt auch für neu auftretendes Fieber bis zu 14 Tage nach Rückkehr aus den Tropen im Heimatland, insbesondere für die Malaria. In diesem Fall ist zunächst der Hausarzt, die nächste Notaufnahme eines Krankenhauses bzw. im Verlauf eine tropenmedizinische Abteilung einer entsprechend ausgestatteten Klinik aufzusuchen.

Im Zuge der Vorbereitung, aber auch vor Ort und nach der Reise, können Kundinnen und Kunden von aqua med die medizinische Hotline für eine reisemedizinische Beratung kontaktieren.